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Hiermit widerrufe(n)* ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

 

Artnr.      Artikel

 

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Gesamtpreis der Ware:_____________________

 

bestellt am           ______________ *) erhalten am         ______________*)

 

Name /  Adresse

 

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Datum  Unterschrift

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